Pitkä pätkä tekstiä kopioitu sivuilta http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/000120.htm eli oulun yliopiston sisätautikliniikan sivuilta:
KROONINEN VÄSYMYSOIREYHTYMÄ
Krooninen väsymysoireyhtymä l. Chronic Fatigue Syndrome (CFS) on uusi nimitys vuosisatoja vanhalle oireyhtymälle, jota luonnehtii krooninen väsymys ja useat somaattiset oireet. Sir Richard Manningham kuvasi " febriculan" tai pikku kuumeen jo v.1750. Tähän liittyi ruumiin heikotusta, kipuja, muistihäiriöitä ja pientä lämpöä. George Beard, amerikkalainen neurologi, kuvasi häiriötä sanalla neurastenia v. 1869. 1920-1950 -luvuilla puhuttiin kroonisesta brucelloosista viitaten epäiltyyn infektiiviseen etiologiaan. Psykologisten häiriöiden yhteyttä tutkittiin 1950-luvulla.Tuolloin arvioitiin prospektiivisessa tutkimuksessa influenssan (Aasialainen) yhteyttä neuroosien syntyyn ja psyykkisten tekijöiden merkitystä toipumisessa.1960-70-luvuilla tässä yhteydessä puhuttiin hypoglykemisestä häiriöstä.1980-luvun puolessa välissä todettiin näillä potilailla kohonneet vasta-ainetiitterit (IgG ja IgM) Epstein-Barr-virukselle, jolloin puhuttiin kroonisesta EBV syndroomasta tai kroonisesta mononukleoosista. Vasta v. 1987 otettiin käyttöön termi krooninen väsymysoireyhtymä, koska ei saatu todistettua kausaalista suhdetta EBV:n ja syndrooman välille.
Uupumus on koettu tunne ja psykosomaattinen oire. Sen objektiivinen mittaaminen on mahdotonta. Pitkittynyt uupumus on nykypäivänä laajalle levinnyt ongelma. Uupumusta valittaa 10-25% perusterveydenhuollon kävijöistä. Yhdysvalloissa uupumus on seitsemänneksi yleisin lääkärissä käynnin syy. Kroonisesti väsyneistä potilaista 20-45%:lla diagnosoidaan jokin orgaaninen sairaus. Muilla takana ovat joko psykologiset tai selittämättömät tekijät.
Krooninen väsymysoireyhtymä (CFS l. Chronic Fatigue Syndrome) on tila, jossa vaikea väsymys jatkuu yli kuusi kuukautta ilman todettavaa syytä. On arvioitu, että n. 3% avohoidossa lääkäriin hakeutuvista kärsii CFS:sta. Kirjallisuudessa käytetään CFS:sta useita muitakin nimityksiä; autoimmuuni dysregulaatiosyndrooma, 'Juppien flunssa', virusinfektion jälkeinen krooninen väsymys. Käytäntö ei ole vakiintunut. Oireyhtymä on herättänyt keskustelua ja on edelleen varsin kiistanalainen.
Diagnoosiin päästään empiirisesti poissulkumenetelmällä. Määritelmiä on hiukan erilaisia ja siten potilasaineistojakin. Prevalenssi on 0.05-1.8% populaatiosta. Luotettavan amerikkalaisen aineiston perusteella prevalenssi olisi 0.2-0.3%. Tautia on myös lapsilla 12-17 -vuotiailla, mutta prevalenssi on 1/10 aikuisten esiintyvyydestä. Esiintyvyys on yleensä sporadista.
Idiopaattisesta kroonisesta väsymyksestä (ICF) puhutaan silloin, kun oireisto ei täytä täysin CFS:n kriteereitä. Eräässä 3000 potilaan aineistossa avosektorilta todettiin kroonista väsymystä potevia olevan 19%.Näistä 34%:lla todettiin olevan ICF. Ainoastaan kolmella potilaalla kriteerit CFS:sta täyttyivät. Tämän tutkimuksen mukaan CFS:n prevalenssi olisi 164-2500/ 100 000 asukasta.
Diagnostiset kriteerit kehitettiin v.1988, jolloin termi krooninen väsymysoireyhtymä otettiin käyttöön. Kriteereitä modifioitiin v. 1994. Käytetyimmän CDC:n kriteeristön lisäksi on olemassa mm. englantilaisten ja australialaisten oma kriteeristö.
Diagnostiset kriteerit: (CDC:n mukaan = the Centers for Disease Control and Prevention)
A. Kliinisesti todettu selittämätön, jatkuva tai uusiutuva väsymys
·äkillinen alku
·ei liity meneillä olevaan rasitukseen
·levosta ei apua
·merkittävä vaikutus ammatilliseen, koulutukselliseen, sosiaaliseen ja henkilökohtaiseen aktiviteettiin
B. Neljä tai useampia seuraavista oireista
·lyhytkestoisen muistin ja keskittymiskyvyn huonontuminen
·kurkkukipu
·kaula- ja kainaloimurauhasten arkuus
·lihaskivut
·nivelkivut
·uudentyyppinen päänsärky
·unesta ei apua
·rasituksen jälkeinen uupumus, joka kestää yli vrk:n
Diagnoosia tehtäessä olisi poissuljettava lääketieteelliset syyt, mitkä aiheuttavat uupumusta esim. hoitamaton hypotyreoosi ja muut endokriiniset sairaudet, uniapnea, narkolepsia, lääkkeiden sivuvaikutukset, HIV, maligniteetit, hepatiitit, krooniset inflammatoriset sairaudet, infektiot (myös subakuutit), ylipaino (BMI yli 45), alkoholin ja muiden päihteiden käyttö, neuromuskulaariset sairaudet, MS-tauti, SLE, muut autoimmuunisairaudet sekä yleensä krooniset sairaudet. Psyykkisistä sairauksista olisi poissuljettava syömishäiriöt, skitsofrenia, vakava depressio sekä bipolaarinen mielialahäiriö.
Tilat, jotka eivät poissulje CFS:aa ovat mm. fibromyalgia, ahdistusoireyhtymä, somatoforminen oireyhtymä, nonpsykoottinen depressio, neurastenia sekä myöskin krooniset sairaudet esim. hypotyreoosi ja astma, joissa on päästy riittävällä lääkityksellä hoitotasapainoon. Lisäksi erilaiset infektiot kuten Lymen tauti tai syphilis, jotka on hoidettu asianmukaisin antibiootein ennen kroonisten oireiden kehittymistä sekä poikkeavat tutkimuslöydökset esim. kohonneet tumavasta-aineet ilman kliinistä merkitystä.
Patogeneesi
Etiologia ja patogeneesi ovat tuntemattomia. Todennäköisesti syndrooman takana ovat varsin heterogeeniset syyt. Nykyvuosina on tutkimus ja kiinnostus syndroomaa kohtaa lisääntynyt sekä patogeneesin että hoidon suhteen, koska CFS aiheuttaa potilaalleen psyykkistä, fyysistä ja sosiaalista kärsimystä.
Erilaisia infektioita ja ei-infektioperäisiä syitä on ehdotettu olevan taudin takana. Mistään näistä ei ole kuitenkaan saatu riittävää osoitusta. Koska joissakin tapauksissa eräiden infektioiden jälkeen esiintyy kroonista väsymystä, yhtenä etiologisena mahdollisuutena on pidetty kroonista infektiota esim. mononukleoosia. Eräässä laajassa tutkimuksessa verrattiin intravenoosia ja suun kautta otettavaa asykloviiria placeboon virusinfektion hoidossa. Näillä ei todettu olevan minkäänlaisia eroavaisuuksia. Samansuuntaisia tutkimustuloksia on saatu muidenkin mikrobien osalta. CFS:n takana on epäilty olevan mm. EBV-infektio, influenssa ja bruselloosi. Voidaan kuitenkin ajatella, että krooninen väsymys olisi epäspesifinen seuraus erilaisista infektioista, kuin sairaus, jonka tietty infektio aiheuttaa. On ollut myöskin kiistanalaista, voivatko kaikki infektiot tietyissä olosuhteissa aiheuttaa CFS:n taudinkuvan.
Geneettinen alttius on myöskin epäilty olevan etiologiaan kuuluva tekijä. Gilbertin syndroomaa on näillä potilailla enemmän. Atoopikkojen ja allergikkojen määrä on suuri.
Osalla potilaista on todettu immunologisia poikkeavuuksia. Häiriö erilaisten patogeenien immuunivasteessa on epäilty olevan eräs CFS:n selittävä tekijä. On epäilty tulehdusreaktioon liittyvien sytokiinien kuten interleukiinien (IL-1, IL-2 ja IL-6), TNF:n sekä interferonien aiheuttavan keskushermostovaikutusten kautta välillisesti taudinkuvan. Eräät tutkimustulokset kertovat epänormaalista soluvälitteisestä immuniteetista. In vitro on todettu puutteellinen perifeerisen veren lymfosyyttien vaste mitogeeneille ja pienentynyt tappajasolujen sytotoksisuus sekä T lymfosyyttien alaryhmän CD45RA pintamarkkerien lisääntynyt expressio. Näihin lieviin immunologisiin muutoksiin, joita on havaittu monissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei kuitenkaan liity infektioherkkyyttä tai malignoomia. Potilailla ei ole todettu olevan merkittävää immuunijärjestelmässä olevaa puutetta. Immunologisilla tutkimuksilla ei ole merkitystä myöskään taudin diagnostiikassa tai prognoosia arvioitaessa.
Osalla potilaista on todettu lievä sentraalinen hypokortisolismi. Heillä on mitattu alentunut seerumin basaali- iltakortisonipitoisuus ja vähentynyt virtsan vapaan kortisolin vuorokausieritys. ACTH-pitoisuus ei ole alentunut, mutta heillä oli vähentynyt vaste CRH:n, mikä viittaisi hypotalamiseen ongelmaan. Kontrolloidussa tutkimuksessa on todettu, että vain harva hyötyi kortisonikorvaushoidosta. Depressiossa on todettu pikemminkin hyperkortisolismia ja patologinen dexametasonijarrutuskoe. Stressillä on todettu olevan yhteys immuunisysteemin, endokriinisen systeemin ja CFS:n välillä.
Jopa 30-70% potilaista kärsii depressiosta. Sen ei ole varsinaisesti todettu aiheuttavan CFS:aa, mutta se on joissakin tapauksissa merkittävä osa tautia. Depressio on diagnosoitu CFS-potilailla 3.3 x useammin kuin muissa somaattisissa sairauksissa. Tuoreissa tutkimuksissa on todettu 15%:ssa depression edeltävän CFS:aa ja 31 %:ssa sen on todettu ilmaantuvan uupumusoireyhtymän jälkeen. Tutkimustulokset ovat siinäkin suhteessa ristiriitaisia. Erityisesti depressiolla ja ahdistuneisuudella on kuitenkin merkitys taudinkulussa ja prognoosissa. Stressin merkitys on myös samansuuntainen.
Oireisto
Useimmat potilaat (85%) valittavat flunssan kaltaisten oireitten alkavan äkillisesti. Pääoireena on voimakas uupumus, joka vähentää toimintakykyä merkittävästi ja, joka tuntuu jokapäiväisessä elämässä pahentuen pienenkin ponnistelun jälkeen. Oireet voivat olla vaihtelevia ja aaltoilevia. Eräissä tapauksissa näihin liittyy vuodenaikaisvaihtelua. Potilaan valittamia oireita ovat toimintakyvyn aleneminen, depressio (50%), päänsärky, kurkkukipu, lihas- ja nivelsäryt, rauhassäryt, lämmönnousu (alle 38.4° C)(80%), aamujäykkyys, pahoinvointi, parestesiat, yöhikoilu ja pitkittynyt yskä. Taudin kestäessä jo jonkin aikaa oirekuvaa dominoivat lihaskivut ja muistihäiriöt.
Potilaalla esiintyy neuropsykiatrisia ongelmia kuten kognitiivisten toimintojen heikkenemistä; muisti, keskittymiskyky. Muita oireita ovat ärtyisyys, valoherkkyys, ohimenevät visuaaliset skotoomat, unettomuus, uneliaisuus, posturaalinen hypotensio, vatsakivut, alkoholi-intoleranssi, turvotukset, rintakivut, ripuli, huimaus, suun ja silmien kuivuminen, korvakivut, rytmihäiriöt, suukipu.
Merkittävästi suurentuneen imurauhasen ja yleistyneen lymfadenopatian tulisi johdattaa ajatukset muualle.
Fatique l. uupumus on varsin subjektiivinen tuntemus. Termillä voidaan tarkoittaa mm. lihasheikkoutta, masennusta, dyspnoetakin. Osa potilaista kärsii infektion jälkeisestä uupumuksesta, jonka prevalenssista ei ole tarkkaa tietoa. Yleensä uupumus näissä tapauksissa kuitenkin häviää kuuden kuukauden aikana. Tämä potilasryhmä lienee eräs tämän syndrooman alaryhmistä pitkittyneessä muodossaan.
Tyyppipotilas on nuori aikuinen 20-40 v. nainen, joka on aikaisemmin sairastanut jonkinmoisen infektion.
Potilaista naisia on 70%.Potilaita on kaikista sosiaaliluokista, mutta pääsääntöisesti keskiluokasta. Käytännössä suurin osa oireilevista ei täytä CDC:n tiukkoja kriteereitä, mutta heillä on todennäköisesti sama sairaus (ICF). Eri lähteistä arvioiden näyttää siltä, että ennuste on silloin parempi.
20-40%:lla potilaista ei ole depressiota eikä muutakaan psykiatrista problematiikkaa. Osalla itse sairaus aiheuttaa eri asteista depressiota.
Ennuste
CFS:n luonnollista kulkua ei täysin tunneta. Lapset toipuvat nopeammin ja paremmin kuin aikuiset. Nuorilla taudin keskimääräinen kesto on 4.5 v., kun se aikuisilla on huomattavasti pidempi. Yleensäkin 20% paranee täysin kahdessa vuodessa. 60%:lla taudinkuva on fluktuoiva. 20 %:lla taudinkuva on vakavampi ja invalidisoivampi. Relapsien riski on elämänikäinen. Vain muutama prosentti toipuu itsestään ennalleen puolentoista vuoden seurannassa. Tila ei muutu muiksi somaattisiksi sairauksiksi. Itsemurhien määrä ei ole suurempi normaali väestöön nähden. Puhtaan CFS:n ennuste on huonompi kuin lievempien muotojen. Prognoosiin vaikuttaa ainoastaan mahdollinen psykiatrinen diagnoosi (mm. depressio, ahdistusoireyhtymä, paniikkihäiriö , somatoforminen häiriö, päihteiden väärinkäyttö) taudin puhkeamisvaiheessa ja potilaan asenne sairauteen. 78 potilaan aineistossa 2.5 v. seurantatutkimuksessa ICF:N huonoon prognoosiin liitettiin myöskin: potilaan ikä (yli 38v.), oireiden kesto (yli 1.5v.), alhainen koulutustaso, dysthyminen luonne sekä yli 8 eri somaattista oiretta (poikkeavia tautikriteeriin nähden). Taudin alkaessa äkillisesti (1-2 vrk) toipuminen on todennäköisempää, kuin silloin, jos taudinkuva alkaa asteittain. Kumulatiivinen paranemisprosentti viiden vuoden aikana on 31% ja 10 vuodessa 47%. Paraneminen on todennäköisempää taudin alkuvaiheessa. Huonoon prognoosiin korreloi myös potilaan toivoton suhtautuminen tautiinsa. Dysthymia huonontaa myös CFS:n ennustetta. Täydellinen parantuminen taudista on harvinaista.
Tutkimukset
Suurin osa tautitapauksia voidaan tutkia ja hoitaa avosektorilla. Anamneesissa olisi huomioitava potilaan aikaisemmat sairaudet, erityisesti depressio, lääkkeet, alkoholi, ulkomaanmatkat, elämäntilanne. Statuksessa ei ole patogenomisia löydöksiä. Potilaalla voi olla kuumetta, jonkin verran suurentuneet imurauhaset ja lievää pharyngiittia. Ei ole olemassa taudille tyypillisiä laboratoriolöydöksiä.
Kun potilaalla on CFS:n oireita, on usein hankala päättää, kuinka paljon potilasta tulisi tutkia taustalla olevan muun syyn poissulkemiseksi.
Seulontatutkimuksiksi suositellaan: La, TVK, CRP, elektrolyytit, krea, CK, transaminaasit, AFOS, Ca, TSH, T4V ja U-prot ja U-gluc, EKG, anamneesin perusteella tarvittaessa autovasta-aineita, THX-rtg ja HIV-vasta-aineet. La on yleensä normaali. Se onkin avaintutkimus mahdollisia jatkotutkimuksia ajatellen, kuten käytännössä myöskin CRP, pvk sekä paino. Kuvantamistutkimuksista, hormonitutkimuksista tai neurologisista tutkimuksista ei ole hyötyä. Rutiininomaisella virusserologian tai immunologian selvittelyllä ei ole merkitystä. Lähettäminen sairaalaan ei siis ole tarpeen valtaosassa lämpöily/väsymystapauksia.
Mikäli taudinkuvaan liittyy poikkeavia piirteitä; neurologisia oireita, kävelyvaikeuksia, painon laskua, poikkeavia tutkimustuloksia tai muita epätyypillisiä piirteitä, kuten korkea ikä, niin potilas on ohjattava jatkotutkimuksiin
Hoito
Tärkeää olisi arvioida tilanne ja selittää potilaalle, mistä on kysymys. Supportiivinen ja positiivinen asenne on tärkeää. Potilaan tuntemia oireita ei ole syytä epäillä. Hoidon on oltava yksilöllistä. On kerrottava, että etiologiasta ei ole tietoa, eikä koneellisista tutkimuksista ole apua. On myönnettävä potilaalle, että oireiden kestoa on vaikea arvioida. Potilaalle tulee selittää myös se, että tauti ei ole merkittävästi progressiivinen tai hengenvaarallinen. Tauti ei tartu. Lääkehoito on oireenmukaista. Mikäli potilaalla todetaan depressio, hän voi hyötyä antidepressiivoista. Ne vähentävät kipua ja parantavat unta. Trisyklisiä antidepressiivoja voidaan käyttää aloittaen pienellä annoksella nostaen terapeuttiselle tasolle pikkuhiljaa. Myös uusia serotoniin takaisinotonestäjiä voidaan kokeilla aloittaen pienellä annoksella kuten 1/10-1/4 normaalista. Buspironia voidaan käyttää potilailla, jotka eivät siedä edellä mainittuja lääkkeitä. NSAID-valmisteita voidaan käyttää kivun hoidossa. Paniikkihäiriö on yleistä. Tämän vuoksi anksiolyyteistä on joissakin tapauksissa apua. Unihäiriöistä kärsiviä auttaa unilääke. CFS-potilailla on raportoitu allergioita, mutta antihistamiineista ei tiedetä olevan apua kuten ei esim. nystatiinista, foolihaposta, B-vitamiinista, magnesiumsulfaatista, parenteraalisesta immunoglobiinista, ampligenista tai essentielleistä rasvahapoista. CFS-potilaista 96%:lla on todettu positiivinen tilt-testi vs kontrollit 29%.Eräässä tutkimuksessa on saatu edullinen vaikutus 39% potilaalla, kun kokeiltiin fludrokortisonin, atenololin, sertraliinin ja runsassuolaisen ruoan yhdistelmää. Placebo-kontroloituja tutkimuksia asiasta kuitenkin tarvitaan. Antiviraalisesta lääkityksestä tai antibiooteista ei ole apua. Etiologian ollessa avoin myös hoitokäytännöt vaihtelevat. Toistaiseksi potilaille ei ole tarjolla varsinaisesti mitään tehokasta hoitoa. Asteittainen liikunnan lisäys ja psykoterapia auttaa osaa potilaista. Lepo on kuitenkin tärkeää taudin akuutissa vaiheessa. Stressi tulisi minimoida. Rentoutumistekniikat, hypnoosi, fysikaalinen hoito, itsehoitoryhmät ja kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat osa hoitokäytäntöä. Meillä Suomessa näiden käyttö on kuitenkin verrattain vähäistä. Hoidon tuloksia on syytä odotella vasta kuukausien kuluttua. Hoidossa tulisi huomioida nykyistä enemmän psykologiset aspektit.
